Peran Keluarga pada Bayi Risiko Tinggi Atopi
KASUS - Vol.6 No.8, Maret 2007
________________________________________
Ilustrasi Kasus
Pasien An. A, berusia 1 bulan, datang diantar ibunya pada 7 November 2006 dengan keluhan utama sulit bernafas sejak 3 hari yang lalu. Hidung pasien mampet, terdapat pilek disertai keluar sekret dari hidung. Sekret keluar sesekali, sedikit, berwarna bening. Tidak terdapat bunyi ngik-ngik saat pasien bernafas. Tidak terdapat batuk. Menurut ibu pasien, pasien mengalami demam, namun tidak tinggi, tidak ada kejang maupun gerakan berulang-ulang. Keluhan ini terjadi sepanjang hari, tidak bertambah berat pada malam hari maupun udara dingin. Pasien tidur di atas kasur kapuk. Pasien tetap kuat menyusui seperti biasa.
Saat hari pertama sakit, pasien dibawa ibunya berobat ke bidan, dikatakan sakit flu, lalu diberikan obat Paracetamol 3 x 0,3 ml ; Amoxicillin 3 x ¼ cth; dan Obat Batuk Putih 3 x ¼ cth. Setelah minum obat tersebut demam pasien turun, namun keluhan lainnya tidak berkurang.
Saat hamil pasien, ibu pasien tidak pernah sakit, tidak pernah mengalami trauma, dan tidak ada komplikasi lainnya. Ibu pasien tidak meminum obat-obatan selain vitamin yang diberikan oleh bidan. Antenatal Care dilakukan di bidan secara rutin 1x/ bulan. Ibu pasien pernah melakukan USG dua kali, yaitu pada tanggal 12 Mei 2006 oleh Sp.Rad, dikatakan usia kehamilan 14 minggu 5 hari; dan tanggal 25 September 2006 oleh Sp.OG di RS Persahabatan dikatakan usia kehamilan 8 bulan. Pasien lahir pada saat usia kehamilan 35 minggu karena ketuban pecah lebih dulu. Pasien lahir di rumah sakit, persalinan secara spontan, tidak ada komplikasi dalam persalinan dan tidak ditemukan kelainan kongenital mayor. Saat lahir pasien langsung menangis, lalu dimasukkan dalam inkubator selama 3 jam. Berat lahir 2700 gram, panjang lahir 47 cm. Pasien diberikan susu formula (Lactogen -1) oleh dokter dengan alasan bayi prematur. Saat ini pasien masih minum susu formula dengan menggunakan dot sebanyak 3 kali/hari dan ASI on demand. Pasien belum mendapatkan imunisasi sejak lahir.
Keluarga pasien memiliki riwayat atopi. Ayah pasien menderita alergi terhadap makanan yaitu makanan laut. Kakak pasien memiliki riwayat asma, alergi obat Penicillin, dan alergi makanan laut. Kakek pasien dari ibunya menderita asma.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan dan kompos mentis. Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan frekuensi nadi 150 kali/menit, frekuensi pernafasan 40 kali/menit, dan suhu 37,30C. Berat badan pasien 3500 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 36 cm, lingkar lengan atas 15 cm. Berdasarkan data antropometri tersebut didapatkan kesan gizi baik. Pada pemeriksaan hidung ditemukan adanya sekret. Pemeriksaan sistem organ lainnya dalam batas normal. Dari pemeriksaan perkembangan anak menurut Denver II, didapatkan bahwa perkembangan pasien sesuai dengan usianya (hasil pemeriksaan terlampir). Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, ada 4 daftar masalah yang dapat dikemukakan yaitu pasien didiagnosis menderita common cold, memiliki risiko tinggi menjadi atopi, belum pernah mendapat imunisasi (Polio-1, BCG, Hepatitis B-1), dan ASI tidak eksklusif.
Pendahuluan
Prevalensi penyakit atopi terus meningkat baik di negara berkembang maupun negara maju. Di Swedia, misalnya, jumlah anak yang menderita asma, rinitis dan eksema meningkat 2 kali lipat selama 12 tahun terakhir.
Pada dasarnya ada 2 faktor utama yang berperan dalam timbulnya atopi yaitu genetik dan lingkungan. Seorang anak berisiko mengalami atopi sebesar 50% bila salah satu orang tuanya memiliki atopi. Risiko itu meningkat menjadi 66% bila kedua orang tuanya memiliki atopi. Oleh karena genetik merupakan faktor yang tidak dapat dicegah, maka langkah terbaik adalah menghindari faktor lingkungan yang diduga dapat menjadi pemicu timbulnya atopi (avoidance).
Permasalahan lain yang timbul adalah adanya kaitan erat antara atopi dengan penurunan kualitas hidup penderitanya. Sebagai contoh, International Congress of Allergy and Clinical Immunology (ICACI) tahun 1997 di Mexico mengemukakan, rinitis alergi menyebabkan hilangnya 3,5 juta hari kerja dan 2 juta hari sekolah setiap tahun dan menghabiskan dana 3,8 milyar US$ sebagai akibat kehilangan produktivitas kerja dan terapi dengan antihistamin di Amerika Serikat. Apa yang dikemukan oleh ICACI juga memberikan gambaran bahwa dampak rinitis alergi terhadap kualitas hidup tidak hanya disebabkan oleh penyakit sendiri tetapi juga disebabkan oleh terapi yang diberikan.
Pada anak-anak, penurunan kualitas hidup akibat atopi dapat tercermin dari terganggunya proses tumbuh kembang. Bila tidak ada intervensi dini (pencegahan) maka dikhawatirkan pertumbuhan fisik dan intelektual anak terhambat di kemudian hari.
Seperti telah dikemukakan sebelumnya, cara terbaik menghindari terjadinya manifestasi atopi adalah menerapkan langkah-langkah pencegahan. Ada 3 macam pencegahan yang dapat dilakukan yaitu primer, sekunder, dan tersier. Pencegahan primer ditujukan untuk mencegah terjadinya tahap sensitisasi. Hal yang dapat dilakukan adalah menghindari paparan terhadap alergen inhalan maupun ingestan selama hamil, menunda pemberian susu formula dan makanan padat sehingga pemberian ASI lebih lama. Pencegahan sekunder adalah mencegah gejala timbul dengan cara menghindari alergen dan terapi medikamentosa. Sedangkan pencegahan tersier bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi atau berlanjutnya penyakit. Langkah preventif merupakan cara yang murah dan rasional, tetapi sangat sulit diterapkan. Dengan demikian, komunikasi dan edukasi kepada orang tua sangat memegang peranan penting pada tahap ini.
Common cold
Pada kasus ini, pasien mengalami sulit bernafas karena menderita pilek. Keluhan tidak bertambah berat baik pada malam hari maupun udara dingin. Anak usia 1 bulan dengan gejala seperti itu sangat sulit untuk dinilai apakah gejala tersebut merupakan manifestasi alergi. Oleh karena itu, diagnosis yang ditegakkan adalah common cold.
Penyebab paling sering common cold adalah rhinovirus. Antihistamin generasi pertama (contoh: CTM) telah terbukti efektif mengurangi sekret hidung dan frekuensi bersin (sneezing). Efek samping berupa mengantuk cukup baik pada anak yang mengalami sulit tidur karena gejala common cold tersebut.
Risiko Tinggi Atopi
Penyakit alergi seperti asma, alergi makanan, dermatitis atopi, dan rinitis alergi merupakan penyebab tersering gangguan kesehatan kronis. Prevalensi penyakit ini meningkat dengan pesat dalam 30 tahun terakhir. Diperkirakan 20% populasi dunia menderita penyakit alergi yang dimediasi IgE.
Alergi adalah reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh reaksi imunologis. Pada sebagian besar kasus, antibodi yang bertanggung jawab terhadap reaksi adalah isotipe Ig-E sehingga penyakit alergi sering diidentikkan dengan reaksi yang dimediasi isotipe Ig-E. Atopi adalah kecenderungan individu maupun keluarga, biasanya muncul pada masa kanak-kanak maupun remaja, yang menyebabkan sensitisasi dan produksi antibodi Ig-E terhadap alergen lingkungan yang pada orang lain tidak menimbulkan reaksi tersebut. Atopi menyebabkan berbagai target organ, seperti paru, kulit, dan hidung menjadi hiperesponsif terhadap pajanan alergen.
Atopi merupakan penyakit yang herediter dan memiliki basis genetik. Namun faktor lingkungan juga sangat mempengaruhi bermanifestasinya penyakit ini.Salah satu teori yang mendasari penyakit alergi adalah The Hygiene Hypothesis. Teori ini menyebutkan bahwa seorang anak lahir predominan sel T helper 2 (Th 2). Namun dalam 5 tahun pertama kehidupan, terutama 2 tahun pertama, terjadi deviasi imun yang menyebabkan mayoritas anak akan memiliki keseimbangan sel Th1 dan Th2. Pada anak tanpa deviasi imun, respon Th2 menetap dan anak menjadi atopi dan menjadi lebih rentan terhadap penyakit alergi. Teori ini menyatakan bahwa penyakit alergi semakin meningkat terutama di negara berkembang adalah karena berkurangnya infeksi virus dan bakteri yang muncul pada 2 tahun pertama kehidupan. Penggunaan vaksinasi, antibiotik, susu yang dipasteurisasi, dan gaya hidup industri dimana jumlah anak lebih sedikit menyebabkan pajanan terhadap agen-agen infeksius dan kurangnya stimulasi sistem imun menyebabkan rendahnya stimulasi sel T helper 1 sehingga tidak terjadi deviasi imun dan sel Th2 tetap dominan.
Penyakit alergi dapat timbul dari pajanan akut maupun kronik individu pada alergen spesifik melalui inhalasi, ingesti, kontak, maupun injeksi. Saat ini pajanan yang kemungkinan menjadi faktor risiko yang dapat dicegah pada pasien adalah tempat tidur pasien yang terbuat dari kapuk. Tempat tidur kapuk juga menjadi media yang baik bagi pertumbuhan tungau debu rumah. Dorward AJ dkk, dalam Thorax 1988, menunjukkan eliminasi tungau debu rumah dapat mengurangi hiperesponsif saluran nafas dan memperbaiki gejala asma.
Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan anamnesis yang teliti, termasuk pajanan lingkungan, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis perlu dideskripsikan berbagai gejala yang timbul, yaitu onsetnya, lamanya, pajanan terhadap alergen di lingkungan sekitar, faktor apa yang mempengaruhi, dan respons terhadap terapi yang diberikan. Karena biasanya pasien menderita lebih dari satu penyakit alergi, ada atau tidaknya penyakit alergi lainnya harus diketahui.
Riwayat penyakit keluarga juga sangat penting karena merupakan salah satu faktor predisposisi anak untuk menderita alergi. Hal itu ditemukan pada kasus dimana ayah memiliki alergi terhadap makanan laut, kakak mempunyai riwayat asma, alergi obat penisilin, dan alergi makanan, serta kakek dari ibu menderita asma. Risiko seorang anak mengalami risiko alergi adalah 50% bila salah satu orang tua memiliki alergi, dan menjadi 66% bila kedua orang tua memiliki alergi. Usia pasien merupakan hal penting dalam mengidentifikasi alergen potensial. Bayi dan anak-anak biasanya tersensitisasi oleh pajanan alergen yang terus-menerus terdapat di lingkungan sekitarnya. Alergi makanan pada bayi dan anak biasanya menyebabkan gejala kutaneus, gastrointestinal, dan yang paling jarang adalah pernafasan.
Pada penderita atopi, terdapat berbagai manifestasi sesuai penyakit alergi yang dideritanya, sehingga pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan lengkap dengan perhatian lebih ditujukan pada daerah bermanifestasinya penyakit alergi, seperti kulit, mata, nasofaring, dan paru. Secara umum dapat ditemukan beberapa tanda atopi yang dimiliki penderita, antara lain allergic shiners, Dennie-Morgan lines, nasal crease, xerosis, dan keratitis pilaris.
Pemeriksaan penunjang pada anak yang diduga memiliki penyakit alergi bertujuan untuk mengumpulkan bukti objektif yang dapat menyokong diagnosis, dan menyingkirkan penyebab lainnya. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan secara in vitro, yaitu melalui pemeriksaan jumlah eosinofil, kadar antibodi IgE, dan beredarnya IgE spesifik dalam serum, yang disebut RAST (radioallergodorbent test) Selain itu secara in vivo dapat dilakukan uji tusuk kulit, uji tempel kulit, dan uji provokasi. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pada usia dini untuk mengetahui manifestasi atopi. Menurut penelitian Lopez dkk, seperti dilansir dari J Investig Allergol Clin Immunol 1999, pemeriksaan IgE serum pada usia 12 bulan merupakan saat yang tepat untuk mengidentifikasi bayi dengan risiko atopi. Keluarga pasien sudah diedukasi untuk melakukan pemeriksaan penunjang terhadap pasien ketika pasien berumur 12 bulan. Hal itu dilakukan untuk melihat apakah pasien memiliki atopi dan alergen apa yang menjadi faktor pemicunya sehingga keluarga dapat mencegahnya lebih dini.
Prinsip dasar penatalaksanaan penyakit alergi adalah menghindari pajanan terhadap alergen dan iritan yang dapat mencetuskan gejala. Terapi farmakologis diperlukan untuk tatalaksana gejala alergi yang disebabkan oleh pajanan alergen secara akut maupun kronik yang tidak dapat dihindari. Pada pasien dengan penyakit alergi yang refrakter terhadap penghindaran maupun terapi farmakologis, dapat dipertimbangkan imunoterapi. Pada pasien ini, terapi farmakologis lebih diperuntukan mengurangi gejala common cold, bukan gejala alergi.
Tumbuh Kembang
Atopi akan mempengaruhi kualitas hidup seseorang. Pada anak, proses tumbuh kembang dapat terganggu padahal masa balita adalah masa point of no return. Parameter yang umum digunakan dalam pertumbuhan adalah berat badan, tinggi badan, lingkar kepala,dan lingkar lengan atas. Parameter lain adalah lipatan kulit, panjang lengan, tinggi duduk, proporsi tubuh dan panjang tungkai.
Status antropometri pasien adalah berat badan 3500 gr, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 36 cm, dan lingkar lengan atas 15 cm. Berdasarkan kurva NCHS, status antopometri menunjukkan status gizi baik.
Imunisasi ikut berperan dalam proses pertumbuhan anak. Oleh karena itu, sangat diharapkan seorang anak mendapatkan imunisasi dasar yang lengkap. Untuk anak usia 1 bulan, imunisasi yang seharusnya didapat adalah BCG, Hepatitis B 1 dan 2, serta polio 1. Saat pertama kali datang, pasien belum pernah mendapat imunisasi. Setelah diedukasi, pada follow-up selanjutnya keluarga pasien sudah memberikan imunisasi BCG dan Hepatitis B 1.
Perkembangan merupakan interaksi kematangan susunan saraf pusat dengan organ yang dipengaruhinya. Ditandai oleh bertambahnya kemampuan dan ketrampilan dalam struktur fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan. Perkembangan dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan biofisikpsikososial. Perkembangan dimulai pada masa pranatal, dan memiliki berbagai dimensi yang saling berhubungan, memiliki variasi yang besar dalam kecepatan dan sifatnya berkelanjutan. Beberapa aspek perkembangan yaitu motor kasar, motor halus, bahasa dan komunikasi, serta personal sosial.
Ada tidaknya gangguan perkembangan seorang anak dapat dinilai dengan perangkat uji tapis perkembangan Denver II, Bayley Infant Neurodevelopmental Screener(BINS), Griffiths Mental Developmental Scale, Kuesioner Pra Skrining Perkembangan, Ages and Stages Questionnaires dan Parents’ Evaluation of Developmental Status.
Status perkembangan pasien ini diperiksa dengan Denver II dengan hasil motorik kasar (gerakan seimbang, mengangkat kepala), bahasa (bereaksi terhadap bel, bersuara), motor halus (mengikuti objek ke garis tengah), dan personal sosial (menatap wajah, tersenyum spontan). Kesimpulannya, perkembangan pasien sesuai usia.
Peran Keluarga dan Lingkungan
Menurut Goldberg, 1980, definisi keluarga adalah tidak hanya merupakan suatu kumpulan individu yang bertempat tinggal dalam satu ruang fisik dan psikis yang sama saja, tetapi merupakan suatu sistem sosial alamiah yang memiliki kekayaan bersama, mematuhi peraturan, peranan, struktur keluarga, bentuk komunikasi, tatacara negosiasi, serta tatacara penyelesaian masalah yang disepakati bersama, yang memungkinkan pelbagai tugas diselesaikan secara efektif.
Keluarga pasien terdiri dari ayah, ibu, anak berusia 7 tahun dan 1 bulan; sehingga termasuk keluarga inti yang berada dalam fase keluarga dengan bayi dan anak usia sekolah. Dalam keluarga dengan bayi dan anak usia sekolah, tugas pengembangan keluarga dilakukan terutama oleh orang tua dengan cara menjadi orang tua yang baik, menyesuaikan penghasilan dan pengeluaran tambahan merawat bayi dan membesarkan anak usia sekolah, menyesuaikan kegiatan dengan jadwal asuhan bayi, dan mengatur perkembangan fisik, sosial, emosional serta kecerdasan usia anak sekolah. Sedangkan tugas pelayanan kesehatan yang dapat dilakukan oleh dokter keluarga mencakup pelayanan kesehatan bayi dan anak sekolah, nasihat masalah perilaku, dan pelayanan keluarga berencana.
Keluarga memiliki peranan penting dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan anggota keluarga maupun masyarakat, serta membantu keberhasilan pelayanan dokter keluarga. Seperti pendapat yang diungkapkan Marby (1964), bahwa keluarga memiliki pengaruh dalam berbagai tindakan kedokteran yang akan dilakukan, termasuk diagnosis, pencegahan, pengobatan, dan perawatan. Pada pasien, peranan keluarga sangat penting terutama pelaku rawat, yaitu ibu pasien. Pemahaman orang tua mengenai penyakit pasien, pengobatan, dan perawatan pasien akan membantu pulihnya keadaan pasien. Selain itu pengetahuan mengenai tumbuh kembang pasien juga sangat penting diketahui orang tua agar tercapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal, termasuk didalamnya imunisasi dan pemberian ASI eksklusif. Dalam hal penghindaran alergen bagi pasien, diperlukan partisipasi seluruh anggota keluarga, mengingat usia pasien yang masih sangat tergantung kepada pelaku rawat dan anggota keluarga lainnya. Disamping itu diperlukan proses yang berkesinambungan dalam penghindaran alergen tersebut. Suatu keluarga dapat dikatakan berjalan baik apabila fungsi individu dalam keluarga itu berjalan baik pula. Kasih sayang dan bimbingan keluarga akan membantu proses pertumbuhan dan perkembangan anak hingga optimal.
Pada kasus ini, pelaku rawat dan kepala keluarga diberi tahu bahwa pasien tergolong individu dengan risiko atopi. Selanjutnya, mereka diedukasi mengenai atopi dan cara mencegahnya. Penelitian oleh Arshad SH dkk, seperti dikutip dari Thorax 2003, menunjukkan penghindaran alergen secara ketat pada bayi risiko tinggi atopi dapat mengurangi proses sensitisasi terhadap alergen sehingga manifestasi alergi akan berkurang.
Pada bayi biasanya alergen ditemukan terutama di sekitar tempat tidur dan kamar. Selain itu, alergen juga berasal dari protein susu sapi pada bayi yang mendapat susu formula pada usia dini. Pada kasus ini, hal tersebut ditemukan yaitu pasien sudah terpapar susu formula sejak lahir dan tempat tidur pasien terbuat dari kapuk.
Kondisi rumah dengan cahaya dan ventilasi yang kurang menjadi suasana yang cukup kondusif bagi hidupnya tungau debu rumah. Tungau debu rumah juga termasuk alergen yang sering ditemukan. Cara-cara yang dapat dilakukan adalah menambah ventilasi, membuka pintu depan rumah dan jendela pada siang hari, atau menjemur kasur kapuk di atas seng.
Zat kimia yang terdapat dalam asap rokok dapat mengiritasi saluran pernafasan sehingga pasien rentan mengalami manifestasi alergi. Dengan demikian, sangat disarankan kepala keluarga untuk berhenti merokok atau tidak merokok di dalam rumah. Salah satu cara lain untuk membantu kepala keluarga berhenti merokok adalah dengan metode nicotine replacement. Keuntungan dari nicotine replacement adalah mengurangi atau menghilangkan gejala withdrawal yang timbul, sehingga sangat berguna untuk membantu individu yang ketergantungan rokok. Beberapa produk nicotine replacement yang dapat dibeli langsung di apotik tanpa perlu resep dokter antara lain nicotine gum, nicotine patch dan nicotine lozenge. Sedangkan yang perlu resep dokter adalah nicotine nasal spray dan nicotine inhaler.
Menilik ilustrasi kasus di atas, pelayanan kedokteran yang diharapkan oleh masyarakat pada dewasa ini bersifat komprehensif terpadu dan berkesinambungan, sangat penting untuk melihat berbagai aspek diluar penyakit pasien yang dapat menjadi penyebab ataupun faktor risiko memperparah penyakit. Dalam kenyataannya keluarga dapat menjadi faktor pendukung keberhasilan atau justru menghambat keberhasilan penyembuhan pasien. Maka saat ini diperlukan pelayanan kedokteran dengan pendekatan keluarga yaitu melakukan serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang terencana terarah untuk menggali, meningkatkan dan mengarahkan peran serta keluarga agar dapat memanfaatkan potensi/sumber daya yang ada guna menyembuhkan anggota keluarga dan menyelesaikan masalah kesehatan keluarga yang tengah dihadapi.
_______________________________________
Taken from : /rubrik/one_news_print.asp?IDNews=420 | 6813 hits
